Тему синдрома белого халата сочли незавершенной. Завершаю.
Явление «гипертензии белого халата» появилось с первым тонометром, до появления как белых халатов, так и понятия гипертензии. Но при этом до сих пор не имеет общепринятого определения и ясных алгоритмов действия при выявлении.
Измерение давления сначала было устрашающим. Стивен Хейлс измерил давление в артерии лошади в 1773 году. В артерию животного исследователь вставил латунную трубку, соединенную с вертикально установленной стеклянной. Инвазивная методика измерения артериального давления в артериальных и кровеносных сосудах по своей сути практически не изменилась и остается самой надежной. Поэтому используется тогда, когда особенно важна предельная точность измерений – в процессе проведения физиологических исследований, при кардиохирургических операциях.
Инвазивный, он же прямой метод измерения артериального давления – самый точный. Но проникновение в сосуд связано с риском инфицирования, тромбозов, кровоизлияний.
Это же касается любых повреждений сосудов, включая любую капельницу. Это должно делаться не для “красоты“ и “восполнения дефицитов“, а строго по жизненным показаниям.
Самуэль Зигфрид Карл фон Баш, австрийский врач и физиолог, предложил технику измерения артериального давления без прокалывания кровеносного сосуда в 1881 году.
Спустя 15 лет в арсенале врачей появился метод Рива-Роччи, используемый по настоящее время. Все его хорошо знают.
Сципионе Рива-Роччи заболел, предположительно летаргическим энцефалитом, которым он заразился при вскрытии пациента во время эпидемии 1921 года. Последние годы жизни он страдал от паралича.
Рива Рокки всегда отказывался патентовать свое изобретение и не получал никакой финансовой выгоды от его широкого использования.
Харви Кушинг (чьи именем названы болезнь и рефлекс) в 1901 году посетил Риву-Роччи и по возвращении в США изготовил аналогичное устройство с некоторыми улучшениями. В детстве Кушинг посещал Кливлендскую школу ручного труда. Использовал он его во внутричерепной хирургии. Кушинг сыграл важную роль в популяризации ртутного сфигмоманометра Riva Rocci.
Понятно же, что врачи тоже люди и тоже не любят никаких новшеств. До сих пор нет точной неинвазивной методики измерения артериального давления.
Человек не должен сидеть, свесив ноги, рука, на которой не проводят измерение, не должна свисать вниз, тело должно быть расслабленным, без мышечных напряжений во всех частях. В общем, получаемые результаты измерения АД зависят от множества обстоятельств.
И сам Сципионе Рива-Роччи, изобретя в 1887 г. сфигмоманометр и взявшись его испытывать, подозревал, что у части подопытных подъём артериального давления происходил из-за его измерения.
Николай Коротков открыл систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), а во второй половине XX в. гипертензия была признана опасной болезнью, требующей терапии.
Постепенно тонометры стали частью рутинного обследования, а затем популярным бытовым прибором. Человек измеряет артериальное давление дома и все хорошо, а при измерении в компании человека в белом халате
АД дотягивает до показателей, по которым надо поставить диагноз гипертонии и срочно начинать лечить.
Гипертензия белого халата – феномен повышения АД при его измерении медицинским работником и/или в условиях медицинского учреждения при нормальных значениях, полученных при проведении суточного мониторирования АД или самостоятельном измерении АД.
Европейское общество по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) понятие «гипертензия белого халата» применяет к условно здоровым людям. Увеличение АД в аналогичных условиях у больных гипертонической болезнью, уже принимающих препараты, предлагается называть «эффектом белого халата», объединяя оба состояния в «синдром белого халата».
Отдельно выделяют состояние, обратное гипертензии белого халата, – «скрытую» или «маскированную» гипертензию (masked hypertension), при которой у гипертоника, не получающего гипотензивной терапии, при обследовании на приёме у врача фиксируются нормальные значения АД. Это вообще сложно понять и объяснить.
Проблемное место в диагностике «эффекта белого халата» – это измерение АД во «внебольничных» условиях.
Человек может не уметь пользоваться тонометром, а может осознанно солгать. Впрочем, это работает и в обратную сторону. Врач тоже может не уметь пользоваться тонометром. Подбирать манжету надо исходя из длины окружности плеча человека. У взрослого человека этот показатель находится в пределах 23-32 см.
Слишком большая манжета приведет к занижению показателей АД, а слишком короткая и узкая, напротив, завысит их.
Чтобы точно определить артериальное давление, необходимо максимально устранить влияние гравитации. Традиционно принято измерять артериальное давление на уровне сердца: конечность должна находиться на уровне сердца. Если манжета оказывается выше сердца, показатели АД будут занижены. Если ниже — наоборот, завышены. Ошибка может быть довольно значительной: каждые 2-3 см вверх или вниз от уровня сердца дают, соответственно, минус или плюс 2 мм рт. ст. Уровень сердца проходит по флебостатической оси, проходящей примерно через точку соединения IV ребра с грудиной —
на этом уровне находится середина камеры правого предсердия. Именно на нее следует ориентироваться как на «уровень сердца» при измерении АД. У людей с кифозом или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) эта ось может быть смещена, поэтому самостоятельное измерение давления может приводить к ошибочным показателям. Во время измерения нельзя двигаться, нельзя даже говорить. Сосуды при первом же измерении успевают адаптироваться к декомпрессии. Поэтому вторая и последующие попытки измерить давление дают совсем иные результаты, чем первая: цифры могут отличаться на 20-40 мм рт. ст. Попытка измерить давление сразу после прихода с улицы или в состоянии волнения добавляет от 20 до 40 мм рт. ст.
В общем, был прав итальянский изобретатель тонометра.
Врачи, лечебные учреждения и медицинские манипуляции — это всегда стресс. Организм реагирует на эти неприятности умеренной активацией симпатической нервной системы и секрецией гормонов стресса. А стресс всегда повышает АД, чтобы организм мог снабжать мышцы и мозг кровью.
Можно ли говорить о том, что синдром белого халата появляется у тревожных людей?
Кардиологи склоняются к мнению, что синдром белого халата – что-то вроде стадии «пред-гипертензии». Это как любимый сейчас нутрициологами пред диабет. Лечить пока нечего, но хочется чего-то этим людям продать.
Разумеется, не душ Алексеева, а что-то регулярно продаваемое типа протокола витаминов.
Вот и придумали «маскированную» гипертензию. По мнению некоторых кардиологов с повышенным АД могут ходить до 16 % населения, снижая его до нормативных значений в покое при измерении и, соответственно, не получая гипотензивной терапии. То есть, это та самая обратная ситуация. В покое, когда правильно измеряют давление, цифры нормальные.
К измерению артериального давления хорошо добавлять другие измерения, например, измерение жесткости сосудистой стенки прибором Ангиоскан. Но эти методы не прижились в медицине. А что делать с жесткой сосудистой стенкой, если 99% врачей когда-то учились, а потом забыли про Vasa vasorum и зависимость “сосудов сосудов“ от механической прочности окружения. Продолжение завтра.
